Alteraciones de la voz

Hay muchos tipos de voces: rugosa, soplada, aterciopelada, cálida, aflautada, áspera, voz nasal, voz constreñida…. pero , ¿cómo se forma la voz?

Fue precisamente un español, el profesor de canto D.Manuel García, quien, en el año 1855 observó por primera vez las cuerdas vocales en movimiento a través de un pequeño espejito circular que colocó en la base de la lengua de un alumno y lo iluminó con un haz de luz solar que a su vez era reflejado por otro espejo de mayor diámetro que D.Manuel tenía en la frente; dicho artilugio se le antojó llamarlo laringoscopio, y dio así origen a una rama de la medicina denominada laringología de la que nos ocupamos algunos Otorrinolaringólogos.

Decía el Dr.R.García-Tapia que la “voz no es más que aire”. La fuente de energía de la voz emana de los pulmones, esto es, el aire expulsado o espirado que al ascender por la tráquea se encuentra con las dos cuerdas vocales cerradas, en posición de fonación, y que al vencer la resistencia del cierre de las cuerdas vocales genera un movimiento ondulatorio de la mucosa de las mismas provocando que choquen entre sí generando un tono o frecuencia fundamental que va a depender de las características de la laringe de cada individuo; tonos o frecuencias graves para los hombres y frecuencias agudas en las mujeres por tener éstas las cuerdas más finas y más cortas. El tono o frecuencia fundamental que emite la laringe se va enriqueciendo de matices a medida que asciende a zonas más próximas de la boca, y es ya en la cavidad oral cuando, gracias a la articulación de la lengua y los dientes, se proyecta o emite en forma de voz hablada (o cantada). Lo contrario a la posición fonatoria (cerrada) de las cuerdas vocales es la posición respiratoria, esto es, cuando éstas están abiertas para dejar pasar libremente el flujo de aire en sentido ascendente y descendente, o sea, favorecer la respiración. Por tanto, la larínge es un órgano dinámico, con una función fonatoria, respiratoria y también de esfínter (se cierra sin dejar escapar el aire cuando hacemos un gran esfuerzo).

La mayoría de las disfonías son adquiridas, es decir, las provoca el propio paciente por un uso indebido de la voz (gritar mucho, usar un tono de voz poco adecuado en ambientes ruidosos, hablar sin hacer pausas…) y es más frecuente en los “atletas de la voz” como son los profesores, sacerdotes, locutores de radio, periodistas, radiotelefonistas y todas aquellas personas que trabajan de cara al público o tienen que hablar muchas horas al día.

Ante un paciente que acude a la consulta del laringólogo aquejado de una disfonía o afonía (grado extremo de disfonía), es muy importante averiguar las causas que la originaron, si se debe a un mal uso de la voz, si tiene una profesión de riesgo o ha sido originada por factores ambientales (inflamación de las cuerdas vocales por virus, bacterias, tabaco o polución ambiental). Algunas medicaciones como los antihistamínicos y un uso prolongado de antiinflamatorios como la aspirina, también pueden favorecer la aparición de lesiones en las cuerdas vocales. Es muy importante hacer una buena exploración física mediante la observación directa de las cuerdas vocales (y el resto de la laringe) durante la fonación y la respiración. Para llevar a cabo dicha exploración contamos con una técnica exploratoria denominada laringoscopia indirecta, que puede realizarse mediante un espejito laringeo (laringoscopia refleja, similar al método de D. Manuel García), con un sistema de fibras ópticas que se introducen por la nariz (fibrolaringoscopio flexible) o con un laringoscopio rígido con prismas ópticos que se introduce directamente a través de la boca (laringoscopio rígido). Hoy en día tenemos modernos sistemas de grabación que nos permiten archivar las imágenes en formato de vídeo o fotografía digital para poder evaluar la evolución de las lesiones antes y después de un tratamiento médico o quirúrgico. La voz también se puede estudiar desde un punto de vista cualitativo, analizando gráficamente y matemáticamente las ondas sonoras mediante un espectrograma en un soporte informático de análisis de voz, método que nos dará mucha información sobre la percepción subjetiva de ésta.

En una primera clasificación, las disfonías se dividen en funcionales y orgánicas. En las primeras, existe una alteración dinámica en la manera que los órganos fonatorios se mueven, interactúan o se sincronizan para “fabricar” la voz, provocando una excesiva tensión muscular que genera voces muy constreñidas (hiperfunción vocal) o por el contrario, acusando una inapropiada hipotonía o relajación muscular que condiciona una voz con poca fuerza (volumen), con tendencia a la fatiga (fonastenia) y con un timbre débil dejando escapar el aire (voz soplada o aérea) que llamamos hipofunción vocal. Detrás de una disfonía funcional en ocasiones puede haber conflictos psicológicos (ansiedad, depresión, angustia, hipocondrías), e independientemente de su causa, es el médico foniatra y el logopeda el profesional más adecuado para su tratamiento mediante una reeducación sobre la postura, esfuerzo, manejo del aire y pausas más apropiadas a la hora de hablar.

En las disfonías orgánicas la exploración laringológica pone de manifiesto una lesión anatómica concreta del órgano fonatorio, generalmente a nivel de las cuerdas vocales (glotis). Ésta puede ser de causa congénita, como en los quistes de cuerdas vocales o el sulcus vocalis, que generan una voz de muy mala calidad con tendencia a quebrarse ante mínimos esfuerzos. Los pacientes con quistes o sulcus vocalis refieren tener una voz mala “desde siempre”, se quejan de que empeora mucho si tienen que forzar la voz, por ejemplo, si salen el fin de semana y son incapaces de cantar o hablar durante mucho tiempo seguido. En el caso del quiste de cuerda vocal el tratamiento inicial es quirúrgico (microcirugía laríngea) y en el sulcus se suele recomendar un tratamiento logopédico de inicio.

Sin embargo, la mayor parte de las disfonías orgánicas son adquiridas, esto es, aparecen secundariamente a un mal uso de la voz o como consecuencia de la irritación crónica del epitelio de las cuerdas vocales. Lo nódulos laringeos son dos “callos” o heridas localizadas en la superficie (epitelio) de las cuerdas vocales (paralelas, una en cada cuerda vocal) e impiden la correcta vibración de éstas, dificultando el cierre de la glotis durante la fase fonatoria, dando lugar a una voz rugosa, de baja intensidad y con componente aéreo (se escapa el aire a través de la hendidura que dejan los nódulos delante y detrás). Es una lesión frecuente en personas que hablan mucho y mal (demasiado alto) y su tratamiento consiste en la microcirugía laríngea seguido de logopedia para procurar modificar los hábitos vocales que han llevado a la aparición de dicha lesión. El pólipo de cuerda vocal es también una lesión epitelial (superficial) de la cuerda vocal, pero se diferencia de los nódulos en que es única (sólo aparece en una cuerda vocal) y es más grande, lo que generalmente conlleva a una voz de peor calidad. Los pólipos a veces aparecen después de un gran esfuerzo vocal (grito), tras la formación de un hematoma en la superficie de la cuerda que con el tiempo se organiza formando el pólipo. Su tratamiento pasa por la microcirugía laringea y en ocasiones se indica acudir al logopeda para que el paciente “aprenda” a hablar correctamente y no vuelva a forzar la voz . Otra lesión que frecuentemente vemos los laringólogos es el edema de Reinke. Consiste en una inflamación (edema) de las cuerdas vocales que se llenan de líquido debido al efecto irritante del tabaco, por tanto, es una lesión frecuente en fumadores. Su presencia condiciona una voz de frecuencia muy grave, muy masculinizada, que le confiere a las mujeres que lo padecen una típica “voz de camionero”. El tratamiento del edema de Reinke consiste en dejar de fumar y reparar las cuerdas vocales mediante microcirugía laríngea. Otra lesión asociada al consumo de tabaco es el cáncer de laringe. Todo fumador que padezca una disfonía de más de 15 días de duración debería hacer una revisión de su laringe para descartar tal posibilidad, pues un diagnóstico precoz es la clave para un tratamiento conservador (cirugía parcial de laringe, cirugía con láser de CO2) que garantice un buen resultado funcional y de supervivencia. La laringitis por reflujo faringolaríngeo es otra causa muy frecuente de disfonía que vemos todos los días en la consulta. Consiste en una irritación crónica de la laringe debida al ascenso o reflujo del contenido ácido del estómago, que “quema” el epitelio de la laringe al estar éste desprovisto de mecanismos de defensa que neutralicen el efecto corrosivo del ácido clorhídrico estomacal. Esto se produce debido a una relajación excesiva de los esfínteres del esófago, y es independiente del llamado reflujo gastroesófágico secundario a una gastritis o hernia de hiato. La aparición del reflujo faringolaríngeo está condicionado con una dieta rica en grasas, bebidas gaseosas, alcohol o sustancias relajantes (café, té, chocolate) y la toma de alguna medicación (antiinflamatorios, pastillas para dormir, relajantes musculares…). Los pacientes suelen notar una sensación de cuerpo extraño en la garganta que comparan con una “telilla o flema” que les obliga a carraspear frecuentemente, también notan una excesiva sequedad en la garganta y boca, sobre todo por las mañanas y con mucha frecuencia la voz también se ve afectada, sobre todo a primera hora de la mañana y después de hablar durante mucho tiempo seguido. El tratamiento consiste en tomar medicación para reducir en la medida de lo posible la producción de ácido en el estómago y seguir una dieta adecuada.

Como hemos dicho, la mayor parte de las disfonías orgánicas requieren un tratamiento combinado que consiste en cirugía generalmente seguida de rehabilitación logopédica o foniátrica.

La microcirugía laríngea requiere anestesia general, se realiza introduciendo un tubo alargado por la boca (laringoscopio) y un microscopio para magnificar la imagen de las cuerdas vocales. Ésta puede llevarse a cabo con microtijeras y micropinzas o utilizando el láser de dióxido de carbono (CO2) para cortar y coagular. La microcirugías laríngeas son intervenciones ,por lo general, que llevan menos de una hora y el paciente puede ser dado de alta incluso el mismo día de la intervención o al día siguiente.

Es una intervención quirúrgica con un postoperatorio no doloroso pero, para conseguir una correcta cicatrización de la zona de la laringe que hemos operado, se aconseja reposo de voz entre una o dos semanas, volviendo a incorporarse a la vida laboral no antes de 3 semanas si tiene un trabajo que requiera un uso continuo de la voz (profesores, radiotelefonistas, etc…). Tan importante como la cirugía de los trastornos de la voz, es el trabajo de los logopedas.

Éstos profesionales, en estrecha colaboración con el laringólogo, utilizan técnicas de “reeducación vocal” que consisten en modificar los malos hábitos vocales que llevaron al paciente a desarrollar una lesión en sus cuerdas vocales y la consiguiente disfonía. Pasadas tres o cuatro semanas después de la cirugía, en la mayor parte de los casos, es fundamental acudir al logopeda para garantizar un abordaje multidisciplinar e integral del trastorno de la voz.